certificate of healt

CERTIFICATE OF HEALTH

Name                 ：  Hermansyah                                                        

                             (Family name)    (First name)    (Middle name)

Sex                     ： □ Male    □ Female      Date of Birth ：   15 Mei 1995                                   

Present Address ：  Kp. Sumur Kopo Ds. Taktakan Kec. Taktakan Kota. Serang. Provinsi. Banten

1) Height ： 169             cm  Weight ：  50            kg      

2) Blood Pressure ：   Normal       /          mmHg

   Visual acuity  ： （R）Normal      （L） Normal     〔（R） No  （L） No 〕

                       without glasses                 〔with glasses or contact lenses〕

   Hearing ：  （R）□ Normal    □ Abnormal

                  （L）□ Normal    □ Abnormal

3) History of past illness ： ( No .)

4) Present condition of health ： ( Healthy, )

                           

5) Physical examination of the applicant’s lungs and the result of chest X-ray with the date.

(I do not understand.)

6) The applicant’s health and physical condition ： ( Good )

    □ Examination    □ Good    □ Fair    □ Poor

   Date of Examination ：26 Agustus 2014                           

                                                                             Signature ：                                        

                                                                             Name and title of Physician (Please print) ：

                                                                                                                                                                            

                                                                             Institution and address ：kebon jahe, serang-banten